COMO DEMANDAR A UN HOSPITAL

Definiciones Básicas: En Colombia digamos que todas las personas cuando tienen una urgencia piensan en la palabra hospital en forma automática por ser este el término comúnmente reconocido y por ser la palabra mas usada; sin embargo, veamos las diferencias existentes antes de entrar a revisar otros temas como la responsabilidad, ya que como veremos mas adelante en la práctica estas diferencias conceptuales han venido determinando el tipo de atención que recibe el ciudadano.

Para lograr un entendimiento claro sobre la forma como funcionan los centros de salud en Colombia, debemos iniciar definiendo 8 conceptos básicos.

1.1. ¿Que es un Hospital?

Según la definición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua es un “Establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, donde se practican también la investigación y la enseñanza”.

Según la Organización mundial de la Salud “El Hospital es parte integrante de una organización médica y social cuya misión consistente en proporcionar a la población una asistencia médico sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito familiar; el hospital también es un centro de formación medico sanitario y de investigación biosocial”.

“Así considerado, el hospital ha de servir a toda la colectividad y ofrecer medios para fomentar la salud y prevenir y tratar las enfermedades. Su misión es salvar vidas humanas y prevenir la incapacidad y ha de aplicar todas la medidas terapéuticas y de diagnóstico de reconocida eficacia que permitan descubrir y tratar todos los estados patológicos en sus primeras manifestaciones. Para ello el hospital debe estar tan integrado en la sociedad que satisfaga las necesidades humanas y haga frente a las exigencias de orden financiero, administrativo y social”.

1.2. ¿Que es una Clínica?

Indican los expertos que se llama clínica al hospital o al centro de salud donde el médico diagnostica y trata a personas con problemas de salud. Es decir a grandes rasgos es lo mismo que un hospital. Entonces que radica la diferencia. Parece ser y según nos indica nuestra percepción y observación ya que no hemos encontrado una definición técnica, que al diferenciación en Colombia frente a clínica y a hospital, tiene que ver en primera instancia de si se trata de un centro de salud de carácter privado, es decir cuyos propietarios son particulares o sus fundadores los son, en caso de una fundación “sin ánimo de lucro”. Entonces la definición de hospital sería únicamente para los centros de salud del estado. La organización mundial de la salud no define las clínicas asimilándolas a los centros de salud, la organización mundial de la salud solamente diferencia los hospitales en regionales, hospitales d categoría intermedia y hospitales locales dependiendo del grado de atención, infraestructura y capacidad económica. En Colombia a pesar de que por definición clínica y hospital son los mismo, nos salimos de esta distinción y vamos más allá: tenemos clínicas, que pueden tener las características de un hospital regional que según lo veremos más adelante tiene un grado complejidad de nivel 3 y 4 y clínicas privadas, especializadas en temas específicos que por su infraestructura no pueden recibir un gran número de pacientes.

Las clínicas en Colombia parecen tener una connotación de carácter privado y especialmente dirigido a un sector especialmente privilegiado de la población.

1. ¿Que es una IPS?

2. ¿Que es una EPS?

3. ¿Que es el POS?

4. ¿Que es el plan subsidiado de salud?

5. ¿Que es el régimen contributivo de salud?

5. ¿Que es la medicina prepagada?

2. ¿Como Funcionan las Urgencias? "Cuanto tiempo debo esperar sentado adolorido esperando un turnito?" Estás son algunas de las preguntas que buscamos esclarecer en este libro, veamos entonces:

Los colombianos estamos acostumbrados al llegar a urgencias en un centro de salud, seamos ricos, pobres y sin distingo de clases, a pasar por el tortuoso proceso de admisiones en donde después de pedirnos la fotocopia ampliada al 150 por ciento, copia del carnet de la eps o del carnet de medicina prepagada, una enfermera nos mide la tensión de vez en cuando, nos hace tres preguntas y dice tranquilamente: tome un turno, "tranquilo boby...tranquilo", "más tarde lo llamamos", "siéntese por favor" - el siguiente¡¡¡. En las salas de urgencias se sabe cuando se llega pero nunca cuando se sale y mucho menos se sabe cuando seremos atendidos o tenemos certeza sobre cuales son los parámetros para recibir una atención en forma prioritaria. Cuanto tiempo debemos esperar antes de ser atendido?, una hora, dos horas, cinco horas, ni idea? Señores les tenemos una noticia increíble:......nadie sabe. Depende del criterio, por no decir el ojo y la buena voluntad de la enfermera en la mayoría de los casos, la cual ostenta un poder casi absoluto sobre la necesidad de una atención prioritaria o no.. Será que la solución será caerle en gracia a la enfermera? o por el contrario será necesario tirarse al piso a gritar y a convulsionar, simulando un dolor extraterrenal, o será que la solución será peinarse, acicalarse y perfumarse cuando se tenga un accidente o se tenga un dolor insufrible? parece que a esta solución apunta nuestra malicia.

Veamos de donde viene tanta arbitrariedad. será que no existe legislación que establezca un parámetro para solucionar este problema?

2.1 Definición de Urgencia. Para entender en primera instancia que es una urgencia, deberíamos inicialmente remitirnos a su definición. Revisemos entonces como se define urgencia en nuestra legislación:

El 6 de marzo de 1992 el Ministerio de Salud Pública, bajo la administración del presidente Cesar Gaviria profiere el Decreto 412 de 1992 por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de urgencias estableció lo siguiente para todas las entidades prestatarias de servicios de salud, públicas y privadas:

Según el artículo 3 de este Decreto:

“Para los efectos del presente Decreto, adóptense

URGENCIA:
Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

Conforme a la anterior definición, tenemos que en palabras de los constitucionalistas, el estado protege de forma prioritaria el derecho constitucional a la vida, y en caso de verse amenazada garantiza una atención inmediata.

En desarrollo de esta garantía, define el Estado el momento critico el cual determina la ejecutabilidad y el cumplimiento de la garantía de atención inmediata, definiendo la atención inicial que finalmente indica el tiempo de atención de la urgencia de la siguiente forma:

Establece el artículo 2 del mismo Decreto: ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA. Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

Veamos entonces que nos indica esta norma:

De la redacción de la norma podemos encontrar un concepto que nos llama poderosamente la atención: "grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia " por una parte y de otra "el personal de la salud".

EL TRIAGE: 
Primero, revisemos para efectos prácticos quienes reciben y valoran en primera instancia a los pacientes que acuden a una urgencia? Si mi memoria no me falla y creo concordar con todos los colombianos, la persona que determina el momento y la necesidad de atención inmediata es una enfermera, generalmente no muy cordial, un tanto deshumanizada y bastante fría en su trato… Supongo que yo sería todavía mas frío, viendo centenares de personas sangrando todo el día y viendo muchas veces que más del 40% de los casos como lo veremos más adelante ni siquiera se acerca a los conceptos de urgencia.

Sin embargo, yo no pertenezco al personal de salud, ni me han impuesto un deber de solidaridad y humanidad verdad?, mientras que a ella sí, ella está vigilada y en sus manos está la posibilidad que tiene una persona de vivir o morir. Pero a parte de su mal genio y frialdad, surge un pregunta mucho más seria: está capacitada una enfermera por mas experiencia que posea, para realizar un diagnóstico acertado, determinando la complejidad de una patología o determinando la gravedad de un paciente para que mediante una atención prioritaria se salvaguarde su vida? la verdad lo veo difícil, el diagnóstico de una patología depende del conocimiento y destreza o pericia del médico en cada especialidad. En muchos casos existen divergencias inclusive de opiniones entre especialistas experimentados en la identificación de la patología y su tratamiento; siendo esto así, vemos que, si los mismos galenos experimentados como lo veremos más adelante al tratar el tema de la mala practica médica o mala praxis médica, tienen la posibilidad de cometer errores, bien sea por negligencia, impericia o por imprevisibilidad de una complicación, e inclusive al iniciar un tratamiento tienen apreciaciones y conjeturas diferentes frente a un mismo caso, no pueden los centros de salud delegar la responsabilidad de la atención prioritaria en urgencias al personal de enfermería.

Sin embargo los centros de salud amparados en esta norma que establece el "personal de la salud" y no galenos especializados o simplemente galenos, parece autorizar esta función tan importante en las enfermeras.

Veamos entonces bajo que criterios médicos y científicos pueden las enfermeras determinar la complejidad y la necesidad de otorgar una atención prioritaria:

Con el fin de determinar el proceso mediante el cual un paciente es valorado, y en desarrollo de los postulados constitucionales de protección a la vida y en desarrollo de lo ordenado en la Ley 10 de 1990 los centros de salud han considerado la adopción del “Triage” como el método mas efectivo para asignar el recurso de salud mas apropiado, el momento y el tiempo de la atención prioritaria.

El Triage. que es esto? Revisemos la definición de los expertos sobre este tema:

"Según Cook y Sinclar el triage es el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso de salud apropiado para el cuidado del problema identificado; el paciente es clasificado de acuerdo con prioridades.
 (5) En el manual de Advanced

Trauma Life Support (ATLS), el triage se define como el método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
 (6) Esta definición contempla el triage como un proceso dinámico, con capacidad de adaptación a factores cambiantes incluso dentro de una misma institución (número de pacientes, hora del día, disponibilidad de recursos, etc.).

HISTORIA

La palabra triage se deriva del término francés TRIER que significa clasificar o escoger. Su uso se inicio en el campo de batalla; fue el proceso mediante el cual los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menores serias recibían tratamiento. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados con heridas o lesiones tratables quienes deberían regresar rápidamente al campo de batalla.

A partir de los años 1970s se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil; el objetivo de éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas de trauma con lesiones graves para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así mismo, que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso inadecuado del servicio de urgencias.

Recientemente, los sistemas de triage en urgencias se han implementado debido al congestionamiento el cual ocurre por muchas causas, entre ellas, la facilidad del acceso para el paciente y la expectativa del paciente de resolver rápidamente todos sus problemas de salud por la disponibilidad inmediata de las ayudas diagnósticas e implementos médicos; el espacio inadecuado; personal médico o personal de apoyo insuficiente; ingreso de pacientes severamente enfermos o un excesivo número de pacientes con problemas menores que hacen un uso inapropiado de la sala de urgencias. De acuerdo con las estadísticas norteamericanas, se ha estimado que 15% a 50% de los pacientes que acuden a Urgencias presentan problemas menores.

TIPOS DE TRIAGE

Se han descrito cinco tipos de triage:

• Triage no Profesional: Es realizado por una recepcionista o técnico quien registra el paciente y lo envía a la sala de espera.

• Triage Básico: Es realizado por una enfermera profesional quien valora el paciente, determina las necesidades prioritarias y le asigna un área de tratamiento.

• Triage Avanzado: Es realizado por una enfermera profesional e incluye la valoración inicial del paciente, la solicitud de algunos procedimientos diagnósticos, un examen físico limitado en caso necesario, documentación y referencia a la valoración médica.

• Triage Médico: Es realizado por un médico; esta función algunas veces se mezcla con el tratamiento definitivo.

• Triage en Equipo: La enfermera y el médico funcionan como un equipo.

En nuestro medio, se utilizan las modalidades de triage médico, el triage no profesional y el triage básico realizado por la enfermera profesional. Una limitante observada es la poca disponibilidad de enfermeras profesionales y el costo del cubrimiento durante las 24 horas con este recurso.

DETERMINACIÓN DE LAS PRIORIDADES

Valoración del Paciente: La clase de prioridad o calificación de la urgencia puede ser hecha mediante la combinación de los elementos de la valoración: la interpretación subjetiva o motivo de consulta del paciente y el examen clínico objetivo. Dos pacientes pueden presentar el mismo motivo de consulta desde problemas muy serios que involucran el sistema nervioso central o el sistema respiratorio, a menos serios, como problemas de las extremidades, en los cuales la urgencia con la cual deben ser tratados depende del grado de amenaza de la vida o pérdida de la extremidad; esto puede ser expresado por el tipo y grado de los síntomas que el individuo presente.

Los siguientes factores combinados con los signos vitales del paciente, el examen físico y el motivo de consulta pueden cambiar la prioridad con la que debe ser iniciado el tratamiento:

• Severidad de los síntomas.

• Frecuencia de los síntomas.

• Problemas pre existentes.

• Factores precipitantes.

• Edad del paciente.

• Antecedentes alérgicos.

• Antecedentes medicamentosos.

Los signos y síntomas son los indicadores de enfermedad más relevantes. Los signos vitales significativamente anormales son indicadores de amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia; bradicardia y taquicardia; hipotensión e hipertensión, apnea y taquipnea.

En el Departamento de Urgencias de la FSFB, se diseñó un algoritmo de asignación de la prioridad de atención del paciente basada en sus signos y síntomas y el sistema comprometido. En la tabla 1 se muestra la prioridad de atención del paciente con una afección cardiovascular.

Los signos y síntomas cardiovasculares son considerados prioridad I o II y ninguno se clasifica como prioridad III, lo que implica que no se dejan pacientes en turno en la sala de espera".

Caso Médico en Urgencias: Conforme a lo anteriormente reseñado, veamos un ejemplo.

Guillermo hombre de 68 años, enfermo cardiaco, quien ha sufrido de un preinfarto, dos infartos, una isquemia cerebrovascular transitoria acaecida hace 10 años., siente una dificultad para respirar y por recomendación de su hijo decide acudir a urgencias. Desde hace 5 años su problema cardiaco había sido aparentemente controlado con tratamiento farmacológico. En el camino al hospital comienza a sentirse mucho mejor hasta desaparecer por completo la dificultad respiratoria. Guillermo decide suspender su visita a urgencias, pero por insistencia de su hijo continúa su viaje y llega en su compañía al centro de salud. Al llegar al centro de salud, la enfermera en admisiones, le mide la tensión, le indaga sobre el motivo de su visita y le pregunta sobre la existencia de algún síntoma o dolor? En virtud de que Guillermo no presenta ningún síntoma, la enfermera le indica que debe tomar un turno y que será llamado para un examen de rutina. Transcurridas 4 horas en el centro de salud, Guillermo comienza a sentir un dolor en su pecho, se desmaya y queda tendido en el piso hasta que su hijo comienza a gritar en forma alarmada y desesperada hasta que deciden atenderlo en forma inmediata. En virtud de la complejidad del caso deciden remitirlo a la clínica “cardiovejez”, especializada en estos casos. En la clínica “cardiovejez” le practican en forma inmediata exámenes de: y determinan que Guillermo sufrió una accidente cerebrovascular transitorio con graves daños al órgano con una pérdida total de la consciencia por afectación del cerebro, lo cual causó demencia de carácter permanente Le indican que el daño al cerebro y demás órganos se generó por la falta de atención oportuna.

Analicemos entonces este caso:

Según lo establece el triage, resultaba evidente que existían tres factores que obligaban al centro de salud y a la enfermera a otorgarle una atención prioritaria e inmediata.

1) La edad.

2) Preexistencia.

3) Ser un paciente de carácter cardiovascular.

Revisando el tema de la edad tenemos que, tal y como lo anotamos anteriormente Guillermo no es un hombre joven a pesar de que su espíritu y su aspecto, denotan un carácter juvenil y una vitalidad impresionante. Guillermo tiene 68 años e independientemente de su aspecto joven y jovial, su edad corresponde a la tercera de edad y por ende merece un tratamiento preferencial y una consideración preponderante por parte del estado.

Será necesario entonces que nuestros padres se dejen las canas se encorven y se dejen caer los dientes para que de pronto los atiendan en forma preferente? No señores, tienen derecho a verse y sentirse jóvenes, utilizar tratamientos estéticos para verse mejor y embellecerse, "son unos cuchipintas", ojala tuviéramos un cuarto de la vitalidad y la mitad de energía de ellos. Si la enfermera al indagar sobre la edad del paciente encuentra que se trata de una persona de la tercera edad, independientemente de su aspecto físico, la atención debe ser inmediata, especialmente considerada y humana.

Dije especialmente considerada? Si señores, el personal de salud debe entender que las personas de la tercera edad en muchos casos han perdido alguna parte de la agilidad mental que los caracterizaba y tienden a tener su propio estilo de manejar las cosas, amparados en su experiencia y la astucia que han ganado con el transcurrir del tiempo. Todos somos como se dice popularmente: un poco resabiados y tercos, pero con la edad adoptamos posturas mas rígidas y estrictas sobre nuestras convicciones, lo que posiblemente degenere en una posición firme y no muy positiva y cooperadora ante el personal de salud con entrenamiento estandarizado y mucho mas si se trata de personal joven, adiestrados en técnicas “ISO 9000”.

ISO 9000?, que es eso? Es el último grito de la moda en eficiencia. Es un conjunto de directrices que permiten estandarizar hasta el último suspiro y respuesta de un ser humano. Se estandarizan los diálogos, todas las preguntas posibles, las respuestas ante cualquier queja y las actitudes, mejor dicho, todo esta en el manual de estandarización de situaciones posibles. La pregunta radica en los siguiente: Se podrá estandarizar a nuestros padres y abuelos? Se podrá estandarizar el comportamiento humano y el sufrimiento? Lo veo difícil y sería inhumano hacerlo. Las normas ISO 9000, pueden estandarizar protocolos y procedimientos con el fin de mejorar procesos y generar un mejor servicio; Sin embargo no puede estandarizar todos sus procesos incluyendo la objetivización absoluta del comportamiento humano, máxime tratándose de menores y personas de la tercera edad. Bajo el entendimiento de que lo seres humanos son personas individuales tanto en su comportamiento como en su dolor, el personal de la salud debe ser experto, y su preparación, humanidad y solidaridad deben ser ejemplares, su adiestramiento y preparación humanística debe permitir encontrar una conexión que otorgue un tratamiento especialmente humano y considerado derivado de una relación especial con el paciente. El personal de salud, independientemente de las consideraciones de orden legal que se tengan, en nuestro parecer deben atender a las personas de la tercera edad bajo la misma consideración y respeto que le deben a sus padres y abuelos. Sería lógico pensar en tener personal especializado en atención a la tercera edad. Si señores, esto no es una aspiración es una obligación.

La Edad. ........

Preexistencias. Ahora bien, continuando con el análisis de nuestro caso se tiene que surge una pregunta básica que le debe hacer la enfermera al paciente en forma inmediata, y es, si la persona tiene una preexistencia. Es lo mínimo que debe indagar el personal de salud para determinar la prioridad de la atención. En consecuencia si de la averiguación preliminar surge la pre-existencia de una patología, el deber de atención inmediata surge en forma inexcusable.

Patología Cardiaca. No es una casualidad que en el Triage se haya considerado las cardiopatías como uno de los casos en los cuales se requiere una atención prioritaria. Definitivamente dicha condición en un paciente, en virtud de la inminencia de infartos, preinfartos, isquemias o accidentes cerebrovasculares, denotan claramente un peligro subyacente contra la salud, por generar daños irreparables en el corazón y demás órganos, y secuencialmente la vida del paciente. Siendo esto así la atención de un paciente con antecedentes de cardiopatía debe ser prioritaria e inmediata.

ISO 900 & LAS ALERTAS AMARILLAS, VERDES Y ROJAS.

Tal y como lo anotamos anteriormente la normas de gestión de calidad ISO son normas que pretenden el mejoramiento en la calidad del servicio mediante la estandarización de procedimientos en todos sus procesos. La bibliografía a define como el “conjunto de normas sobre calidad y gestión continua de calidad, establecidas por la Organización Internacional de Normalización (ISO). Se pueden aplicar en cualquier tipo de organización o actividad orientada a la producción de bienes o servicios. Las normas recogen tanto el contenido mínimo como las guías y herramientas específicas de implantación, como los métodos de auditoría. El ISO 9000 especifica la manera en que una organización opera, sus estándares de calidad, tiempos de entrega y niveles de servicio. Existen más de 20 elementos en los estándares de este ISO que se relacionan con la manera en que los sistemas operan.

Su implantación, aunque supone un duro trabajo, ofrece numerosas ventajas para las empresas, entre las que se cuentan con:

• Estandarizar las actividades del personal que trabaja dentro de la organización por medio de la documentación.

• Incrementar la satisfacción del cliente.

• Medir y monitorizar el desempeño de los procesos.

• Disminuir re-procesos.

• Incrementar la eficacia y/o eficiencia de la organización en el logro de sus objetivos.

• Mejorar continuamente en los procesos, productos, eficacia, etc.

• Reducir las incidencias de producción o prestación de servicios.

Hace unos días  acompañando a un familiar a urgencias en una prestigiosa clínica de la ciudad, me encontré con la siguiente curiosidad aparentemente correspondiente a uno de estos procesos de estandarización tendientes a objetivizar el proceso de admisión.

ALERTA ROJA

“COMO PRIORIDAD ROJO SE CLASIFICA AQUEL PACIENTE QUIEN DEBIDO A LA SEVERIDAD DE SUS LESIONES SE ENCUENTRA EN RIESGO INMINENTE DE MUERTE Y POR ENDE DEBE SER ATENDIDO DE INMEDIATO POR ENCIMA DE CUALQUIER OTRO PACIENTE QUE SE ENCUENTRE ESPERANDO”,

ALERTA AMARILLA

"COMO PRIORIDAD AMARILLO SE CLASIFICA AQUEL PACIENTE QUE SE ENCUENTRA GRAVEMENTE ENFERMO PERO QUE NO ESTA EN RIESGO INMINENTE DE MUERTE. SU ATENCIÓN PUEDE ESPERAR ALGUNOS MINUTOS PERO POR SU SEGURIDAD ES INGRESADO INMEDIATAMENTE".

ALERTA VERDE

"COMO PRIORIDAD VERDE SE CLASIFICA AQUEL PACIENTE QUE TIENE UNA ENFERMEDAD AGUDA O CRÓNICA QUE LE MOLESTA INMENSAMENTE O CUYA VIDA E INTEGRIDAD NO ESTÁN SERIAMENTE AMENAZADAS LO QUE LE PERMITE ESPERAR UN POCO MAS PARA SER ATENDIDO, ESTE TIPO DE PACIENTES PUEDE PASAR NUEVAMENTE A LA SALA Y ESPERAR HASTA QUE SEA LLAMADO POR EL MEDICO A UN CONSULTORIO.”

Definitivamente espectacular las previsiones y las definiciones…, clarísimas, evidentes, cristalinas., pero para quien? para una enfermera o más bien serían para un médico? Volvemos a lo mismo, de que sirve tantos procesos de estandarización si finalmente la única persona que puede determinar el grado de gravedad de una persona y si una persona está en riesgo de muerte es un médico, ni las enfermeras profesionales ni muchos menos la señorita que lo atiende a uno en la ventanilla, tienen el grado de preparación académica.

Derechos de la Tercera Edad.

Los derechos de la tercera edad: veamos que dice la Corte Constitucional:

Ahora bien que podrían hacer los familiares de Guillermo? Que derechos tienen? revisemos.

Del deber de atención oportuna: Tal y como observamos.

Continuando con el estudio del Decreto.... Tenemos que según lo establece el articulo 3.

1. ATENCIÓN DE URGENCIAS. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.

2. SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad.

3. URGENCIA. Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de salud.

PARÁGRAFO. La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora.

Del anterior artículo se tiene con meridiana claridad que si bien, la redacción del artículo sugiere que la entidad de salud solamente es responsable hasta el momento en que ingrese en otra entidad receptora, es claro que los hechos determinantes del accidente cerebro vascular le fueron causados como consecuencia de un acto omisivo de la otra entidad de salud, y es evidente que hubiese sido posiblemente mediante una atención prioritaria evitar la severidad del daño a los tejidos. Siendo esto así, tenemos que dicha actitud hace que la entidad de atención inicial sea responsable por los daños causados a la integridad física del paciente.

Para el caso analizado, es claro que existió una omisión de atención oportuna, toda vez que se observa la falta de previsibilidad de la enfermera en el cumplimiento del Triage a pesar de que existían tres factores que de conformidad con este, obligaba preferentemente a que Guillermo recibiera una atención prioritaria e inmediata, tal como era la edad, las preexistencias y la presencia de cardiopatías.

Conforme a lo anterior y revisado el tema de la calificación de las enfermeras que reciben en primera instancia a una persona en urgencia y determinan según su conocimiento y su capacidad decisoria quien es atendido y quien no, según la aplicación de sus propios criterios científicos, procedamos al estudio del segundo punto que nos inquieta:

2.1.3. ¿Como se determina el grado de complejidad?

Revisemos entonces que problemas encontramos al establecer el concepto "grado de complejidad":

Según lo indica nuestra legislación, la atención prioritaria e urgencias, se determina con fundamento en “el grado de complejidad de la Institución de salud que la recibe”. La pregunta aquí sería: que habrá querido decir el legislador con esta norma: Se trata de la complejidad y la gravedad de los síntomas o de la enfermedad? o se trata de la complejidad de los procesos internos de cada Institución, o por decirlo de otra forma más criolla y conocida en nuestro medio; en consonancia con “ la burocracia interna de cada Institución de Salud????. Quisiera pensar que se trata de la primera opción, es decir de la complejidad y gravedad de la condición del paciente.

A pesar de todas nuestras conjeturas, la norma no habla ni de lo uno ni de lo otro, no estamos ni cerca de lo que quiso significar el legislador; ni por las curvas le pegamos a la interpretación de la norma: se trata del grado de calidad y la capacidad de atención de patologías especificas en cada centro de alud, por decirlo en palabras sencillas según la calidad del centro de salud. Los centros de salud se catalogan en grados de calidad según los servicios que se presten y según sus instalaciones y demás especificaciones técnicas y científicas. Según la calidad e infraestructura del centro de salud, el Estado los define de la siguiente forma:
a) complejidad I .
b) complejidad II .
c) complejidad III y por ultimo el centro d salud de complejidad IV.
En colombia es muy posible que el grado de complejidad guarde estrecha relación con su capacidad presupuestal.

Recapitulemos entonces:
Complejidad I y II = sin presupuesto .
Complejidad III= capacidad presupuestal media.
complejidad IV= con presupuesto.

Entonces que quiso decir la norma al supeditar la atención de urgencias al grado de complejidad? será que el triage y los criterios de atención preferente cambian según la complejidad del centro de salud? parece ser que si. Si el grado de complejidad es I y II la atención inicial de urgencias lo puede realizar cualquier persona que sea considerado “personal del salud” es decir hasta por un camillero , pero, si el centro de salud es de grado de complejidad III posiblemente el Triage imponga la obligación de ser atendido por una enfermera no necesariamente profesional, ahora si el grado de complejidad corresponde al grado IV de pronto se tendría la suerte de ser atendido por una enfermera profesional. Y entonces cuando debería atendernos un médico?, de pronto en un centro de salud estrato 8 o de complejidad VIIII. Pero un momento, no existe este grado complejidades para los centros de salud; Ahora bien, hipotéticamente digamos que si existen, ni en sus mas recónditos sueños, un médico los atendería. ¿Un médico atendiendo en admisiones en urgencias? Si la norma solo habla del personal de salud para que nos vamos a extralimitar en excesiva calidad del servicio, no nos hagamos ilusiones.

Revisemos entonces al tenor del caso de Guillermo y su preocupado hijo, la urgencia de atención médica.

Según lo vimos anteriormente, la apariencia física de Guillermo y la carencia de síntomas en el momento de acercarse al proceso de admisión eran normales. Revisando entonces la gravedad del caso ya que no podemos hablar de complejidad del caso tenemos lo siguiente:

Al estudiar el “Triage”, tal y como lo indica el Departamento de Urgencias de la FSFB, al diseñar un algoritmo de asignación de la prioridad de atención del paciente basada en sus signos y síntomas y el sistema comprometido, se tiene que Los signos y síntomas cardiovasculares son considerados prioridad I o II y ninguno se clasifica como prioridad III, lo que implica que no se dejan pacientes en turno en la sala de espera."

Entonces que quiere decir esto? que si la enfermera al revisar la historia clínica o al conocer que el señor Guillermo padecía de un antecedente cardiovascular, tenía la obligación, en consonancia con lo anteriormente establecido, de atenderlo en forma prioritaria.

Revisemos entonces que le sucedería a la enfermera por no adoptar los lineamientos establecidos en el Triage, o por haberle otorgado un tratamiento especialmente displicente e inhumano a Guillermo y a su hijo; Podremos endilgarles algún tipo de responsabilidad especial? Veamos:

2.2. LA RESPONSABILIDAD DE LAS ENFERMERAS

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